急性消化道出血诊治之复苏后治疗

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今天一起学习，急性消化道出血诊治急诊处置及容量复苏后的治疗。

初始药物治疗

危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用质子泵抑制剂(PPI)和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。

急性上消化道出血原因多为非静脉曲张出血，因此，建议病因不明确时在内镜前应用PPI。此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除溃疡出血，也建议在内镜治疗前使用PPI。有肝硬化、慢性肝病史或门脉高压体征的患者静脉曲张出血可能性大，此类患者往往出血量大，早期病死率较高，在内镜未确诊前需给予包括血管收缩药物在内的药物治疗［5－6，11］。生长抑素适用于严重急性食道静脉曲张出血，严重急性胃或十二指肠溃疡出血，及并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎的治疗。因此，危险性急性上消化道出血病因不明时可联合应用PPI和生长抑素，病因明确后再行调整。

生长抑素用法:首剂μg静脉注射后，继以μg/h持续静脉输注。奥曲肽用法:首剂50μg静脉注射后，继以50μg/h持续静脉输注。特利加压素用法:起始剂量为1mg/4h缓慢静脉注射，首剂可加倍，出血停止后可改为1mg/12h。上述三种药物疗程一般为2～5天。数项研究显示，生长抑素(奥曲肽)或血管加压素(特利加压素)可提高内镜止血率，降低内镜治疗后近期再出血率。奥曲肽辅助内镜治疗(2～5天)可以预防EGVB早期再出血。生长抑素、奥曲肽和特利加压素三种药物之间减少出血的疗效无显著差异。如果生长抑素或奥曲肽控制出血失败，可考虑联合使用特利加压素，但联合用药疗效有待进一步验证。

预防性应用抗生素

高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生，因静脉曲张出血预防性使用抗生素可以明显改善预后，因此在高度怀疑静脉曲张出血时，应预防性使用抗生素。

在临床上，肝硬化患者常见并发症为感染、肝性脑病、上消化道出血等，而患者一旦发生上消化道出血，则其临床特点表现为死亡率高、发病急、出血量大等，所以采取高效合理措施加以治疗尤为关键。由于患者肝功能降低、合并腹水，且极易反复出血，所以其发生感染的概率较高。而通过对患者预防性使用抗生素加以治疗，即采用头孢噻肟钠静脉滴注，有研究发现，预防性应用抗生素对肝硬化食管

胃底静脉曲张破裂出血患者具有积极作用和价值。

全面评估

推测出血病因

初始处置后应全面评估判断出血病因。

活动性出血或大出血危及生命的情况被暂时控制、液体复苏和药物治疗开始后，或病情较轻、生命体征稳定时，应开始进行全面评估并推测出血病因和部位。

对于疑似静脉曲张出血要注意早期识别，可根据体征和门脉高压风险因素进行评估。

急性上消化道出血病因分为急性非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。大多数是急性非静脉曲张性出血最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形、Dieulafoy病变等。医源性因素包括服用非甾体抗炎药(NSAIDs)，尤其是抗血小板药物(如阿司匹林)，内镜下黏膜切除术/剥离术(EMＲ/ESD)等。

动态监测

动态监测病情变化并判断是否存在活动性出血。

应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等指标。此外，应动态监测血乳酸水平，判断组织缺血是否改善和液体复苏疗效，优化液体复苏方案。

下列情况需考虑有活动性出血:①呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为暗红色稀血便，或伴有肠鸣音活跃;②胃管引流液有较多新鲜血;③经快速输液输血，周围循环灌注的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降;④红细胞计数、Hb与Hct持续下降，网织红细胞计数持续增高;⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续异常或再次升高。

病情严重程度、临床干预需要和预后评估

根据出血表现、生命体征、Hb变化情况和高危因素综合评估疾病严重程度、治疗干预需要和预后。

高危因素包括年龄＞60岁、晚期肿瘤、肝硬化或其他严重伴发疾病、既往有严重上消化道出血病史或器械置入史、呕血、凝血功能障碍(INR＞1.5)、无肝肾疾病但血尿素氮持续升高等。

风险评分量表大体上可分为两类，一类是在内镜检查前使用，根据早期临床表现进行评估临床干预需要或不干预死亡的风险;另一类主要用来判断预后，其中有些包括内镜检查结果。部分评分量表可以通用。因为内镜检查前评分量表可以帮助后续临床决策，所以更为常用。

常用内镜检查前评分有GBS、内镜前Ｒockall和AIMS65(albumin，INＲ，mentalstatus，systolicbloodpressure，age＞65years)，但临床作用有限。

进一步治疗方法：

全面评估后急诊医师应根据评估结果合理选择下一步诊治方法。

继续予抑酸、降低门静脉压力的药物、抗菌药物等使用。下面根据文献选取两个易被忽略的点（余治疗前面提过，需完整查看可后台留言获取文献）

急性上消化道出血应慎用止血药物

一项RCT研究报道，急性上消化道出血使用氨甲环酸有助于减少急诊内镜检查需要，但对病死率、再出血率没有改善。因氨甲环酸有引起血栓栓塞的风险，在其安全性被大样本随机对照研究确认前需谨慎使用。全身及局部使用血凝酶，经口服或胃管局部使用凝血酶、云南白药、硫糖铝或冰去甲肾上腺素盐水，疗效均不肯定。关于维生素K1用于治疗急慢性肝病患者的急性上消化道出血，尚无相关RCT研究报道。

抗栓药物

权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物

抗栓药物包括抗血小板和抗凝治疗药物。急性上消化道出血后抗栓药物是否停用，是一个具有挑战性的临床决策。推荐与专科医师共同权衡出血与缺血的风险，完成个体化评估。一般不宜常规全部停药。一项回顾性研究显示，出血后停用抗栓药物与血栓事件增加及生存率降低有关。一项小样本RCT研究显示，既往服用阿司匹林作为二级预防的上消化道出血患者停药8周后的病死率明显高于维持治疗者，主要死亡原因为血栓事件，且两组的再出血率无显著差异。

急性上消化道出血后的抗血小板治疗，需要从药物使用的必要性和出血风险两方面考虑。如果药物非必要，如使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防，应予以停药，临床需要时再进行评估。

而单独使用阿司匹林或双联抗血小板治疗的二级预防应采用个体化策略，可根据内镜下出血征象风险高低给予先停药后恢复、不停药或其他处理。

对于使用双联抗血小板治疗的ACS患者，中国专家建议轻度出血无需停用，明显出血先停用阿司匹林，若出现危及生命的活动性出血，停用所有抗血小板药物，有效止血且病情稳定后尽快恢复抗血小板治疗。一般在有效止血3～5天后恢复氯吡格雷，5～7天后恢复阿司匹林。

对于不能停用抗血小板治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血，需持续使用PPI治疗。

服用华法林者若有活动性出血或血流动力学不稳定应停药，并可使用凝血酶原复合物和维生素K逆转抗凝作用。

新型口服抗凝药(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)的抗凝作用一到两天即可消失，因此一般不需补充凝血酶原复合物，其他逆转抗凝作用的治疗也存在争议。

止血确切后若血栓风险高，应尽快评估重启抗凝治疗。高风险的心血管病患者在停用口服抗凝药物期间，可考虑使用肝素或低分子肝素过渡。

其他治疗方法包括内镜下止血、介入检查治疗、三腔二囊管等，篇幅有限，本次不再做介绍。

本篇内容含有个人思路整理，仅供参考，临床决策根据实际。

参考文献：1.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识；

2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者预防性应用抗生素的疗效分析。