当你的亲朋好友胃镜检查怀疑或诊断早期胃肿瘤时，医生会与你交流如何选择治疗方案，相信你阅读此文后，在彼此进行知情沟通时就会方便许多，但你也会感受到做出治疗方案的选择有时不是一件容易的事。
胃黏膜病娈活检病理检查结果与治疗选择
当胃镜检查发现胃内局限性的红斑、血管分布异常、糜烂、隆起、溃疡等病灶，高度怀疑早期胃癌病变时，进行了活检病理检查，可能的病理结果如下表，不同的病理结果选择不同的治疗方式。
胃镜活检病理结果
选择治疗方式
萎缩性胃炎
肠上皮化生
药物治疗，定期复查
炎症改变
药物治疗，短期复查
低级别上皮内瘤变
（轻中度异型增生）
药物治疗，短期复查
高级别上皮内瘤变
（重度异型增生）
癌前病变，原位癌
药物治疗，短期复查
内镜治疗或手术治疗
高中分化型腺癌
内镜治疗或手术治疗
低分化型腺癌
未分化细胞癌
印戒或粘液细胞癌
首选手术治疗
次选内镜治疗
选择内镜治疗还是手术治疗？
两者比较
内镜治疗
手术治疗
手术途径
经胃镜
经腹腔镜
剖腹手术
手术方法
内镜黏膜切除术
（EMR）
内镜黏膜剥离术
（ESD）
胃局部切除术
近端胃切除术
远端胃切除术
全胃切除术
清除淋巴结
不能
可以
消化道改道
无
可能需要改道
生理功能
术后无变化
可能有变化
手术并发症
较少
较多
手术麻醉
气管插管全麻
气管插管全麻
手术创伤
较小
较大
术后康复
较快
较慢
手术费用
较低
较高
五年生存率
大于90-95%
大于90-95%
确定淋巴结转移是选择治疗的关键
（1）内镜ESD治疗技术的成熟和优势，首选考虑选择内镜ESD治疗，但内镜ESD治疗不能清扫胃病变周围淋巴结，是术后复发和转移的重要原因，不能取代手术治疗。
（2）早期胃癌淋巴结转移率查对较低，术前确定是否已有淋巴结转移成为选择内镜治疗和手术治疗的关健。
（3）早期胃癌的淋巴转移与病变深度、大小、形态、细胞类型等密切相关，黏膜内癌、分化型胃癌约0-10%、黏膜下层癌、未分化细胞癌约10-30%。
（4）确定有无淋巴结转移，目前尚无精准确诊的方法，受到设备条件、操作者经验的影响，只能通过临床和多项检查进行综合评估淋巴结转移可能性。
（5）通常采用术前临床评估（体格检查、B超和CT检查）、术前内镜评估（普通白光胃镜、靛姻脂染色、醋酸或肾上腺素喷洒、窄光谱内镜结合放大内镜、超声内镜）、术中内镜和腹腔镜评估（局部注射生理盐水或前哨淋巴结检查）、术后病理评估等四个步骤来完成。
（6）淋巴转移可能性小，建议内镜治疗；淋巴转移可能性大，建议手术治疗。年迈体弱不能耐受手术时仍可选择内镜治疗或内科治疗。极少数已有远处转移的早期胃癌一般选择内科治疗。
四步法评估淋巴结转移可能性
第一步：术前临床评估
评估要点
淋巴转移可能小
淋巴转移可能大
年龄
50岁
50岁
性别
男性
女性
胃
镜
报
告
大小
小于2-3cm
大于2-3cm
形态
平坦型
溃疡型
隆起型，混合型
边界
清楚
不清
胃镜活检
病理报告
高级别上皮瘤变
高中低分化腺癌
未分化癌
粘液细胞癌
印戒细胞癌
颈浅淋巴结
阴性
可触及淋巴结
直肠肛指
阴性
可触及肿块
腹部B超
CT扫描
无腹腔淋巴结
肝脏形态正常
无腹水
腹腔淋巴肿大
肝脏转移可能
有腹水
PET-CT
(必要时)
全身扫描正常
周围淋巴异常
全身远处异常
推荐治疗
内镜治疗
手术治疗
保守治疗
第二步：术前胃镜精查
评估要点
淋巴转移可能小
淋巴转移可能大
胃镜注气
病变伸展
病变无变化
周围皱襞
放射形分布
无或不规则形
靛姻脂染色
边界清晰
着色浅
边界不清
着色深
肾上腺素喷洒
颜色由红转白
红色不改变
醋酸喷洒
发白时间较长
发白时间较短
NBI内镜
放大内镜
腺管开口不规则
表面血管规则
腺管开口消失
表面血管消失
超声内镜
黏膜层病变
周围淋巴结阴性
黏膜下层病变
周围淋巴结阳性
建议治疗
内镜ESD治疗
手术治疗
第三步：术中胃镜或腹腔镜评估
评估要点
淋巴转移可能小
淋巴转移可能大
生理盐水
黏膜注射
黏膜能够抬举
黏膜层病变
黏膜下层浅层
黏膜不能抬举
黏膜下层深层
累及固有肌层
吲哚氰绿
黏膜注射
腹腔镜观察
前哨淋巴结阴性
腹腔镜观察
前哨淋巴结阳性
建议治疗
继续ESD治疗
终止ESD治疗
转为手术治疗
第四步：术后病理评估
评估要点
淋巴转移可能小
淋巴转移可能大
细胞类型
高级别上皮瘤变
高中分化腺癌
低分化腺癌
未分化细胞癌
粘液细胞癌
印戒细胞癌
切缘残留
水平切缘正常
垂直切缘正常
水平切缘残留
垂直切缘残留
浸润深度
um
um
血管浸润
无
有
淋巴管浸润
无
有
内镜治疗
效果评估
治愈性切除
完全切除
非治愈性切除
诊断性切除
建议治疗
随访复查胃镜
追加手术治疗
追加内镜治疗
追加化学治疗
密切随访
综上所述，内镜ESD治疗早期胃癌的每一个过程都要进行评估，直到完全治愈性切除才能算完成内镜ESD治疗，非治愈性切除相当于诊断性切除，都要进行追加和继续干预性治疗，这样既能确保早期胃癌和癌前病变内镜治疗的疗效，又可减少过度手术治疗带来的创伤。
国内公认早期胃癌内镜切除适应证
绝对适应证：
(1)病灶大小≤2cm、无溃疡分化型黏膜内癌；
(2)胃黏膜高级别上皮内瘤变。
相对适应证：
(1)病灶大小2cm,无溃疡分化型黏膜内癌；
(2)病灶大小≤3cm,溃疡分化型黏膜内癌；
(3)病灶大小≤2cm,无溃疡未分化型黏膜内癌
(4)病灶大小≤3cm,无溃疡分化型浅层黏膜下癌
(5)除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌或拒绝外科手术者可视为ESD相对适应证。
参考文献：（略）
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