临床研究多学科诊疗模式在代谢手术中的

褚薛慧?单晓东?邱晨?邓玲?孙喜太

中华肥胖与代谢病电子杂志,Vol.2,No.1:12-16

随着人们生活水平的提高，肥胖症患病率正以惊人的速度增长，目前已成为威胁人们身体健康和生命质量的一个重要问题。由肥胖症引发的代谢紊乱性疾病，如糖尿病、冠心病、高血脂症等，也呈快速增长趋势[1]。治疗肥胖和代谢病的传统方法如运动疗法、饮食控制和药物治疗等效果欠佳，而近年来兴起的代谢手术则成为肥胖症患者获得长期、稳定减重疗效的唯一方法，同时也成为肥胖相关代谢性疾病最有效的治疗手段[2]。代谢手术发展至今技术已较成熟，安全性较高，然而，对于重度肥胖症患者而言，手术风险会大大增加，这就需要多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）的紧密合作以实现最大限度地规避风险。笔者在参考国内外相关治疗指南和诊疗规范的基础之上，医院开展代谢手术的临床经验，旨在探讨多学科诊疗模式在代谢手术中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年11月至年11月在南京大医院接受腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）治疗的例患者的临床资料。纳入标准和排除标准参考《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（）》[3]。其中男34例，女71例；平均年龄（40±13）岁，平均体质指数（bodymassindex，BMI）（37±7）kg/m2；术前合并有高血压病者40例、2型糖尿病者52例、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者84例、高脂血症者58例、严重心功能不全（心脏射血分数25%~36%）者4例、严重肺功能不全（血氧饱和度88%~92%）者5例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、方法

（一）多学科团队的建立和运作

南京大医院目前已建立起以普通外科和内分泌科为核心，联合呼吸内科、心内科、消化内科、重症监护科、营养科、麻醉科、心理科等多个学科在内的多学科诊疗模式：患者在肥胖与代谢病门诊就诊后，符合代谢手术适应证的患者会被收入内分泌科病房，在内分泌科接受检查、评估和相关治疗后再转入普通外科病房。普通外科医生会进一步对其手术风险进行评估，对存在的相关问题进行处理和解决：术前，治疗组会邀请麻醉医生进行会诊，以排除手术禁忌证；术后，对于合并有严重心肺功能障碍的患者，会常规送入重症监护病房进行复苏，待病情稳定后再转入普通外科病房。患者一般于术后3~4天出院，出院后接受定期随访。患者围手术期的膳食由营养科医生个体化制定；入院宣教和术后随访由个案管理师负责。

（二）术前准备

1.术前医患沟通与心理评估：术前沟通应注意以下几个方面：第一，对患者进行科普宣教，告知患者代谢手术的原理、手术方法和疾病转归等，消除患者对手术的恐惧心理；第二，如实告知患者手术风险和术后近远期并发症，不能夸大手术效果和盲目抬高患者的手术期望值；第三，加强对患者依从性的宣教。另外，很多肥胖症患者存在自卑、抑郁、偏激等心理问题，因此，对于部分存在心理疾患的患者，治疗组需邀请心理科医师对其进行心理治疗，对存在严重心理疾病的患者，不建议进行下一步的手术治疗。

2.合并心血管系统疾病：对于合并高血压病的患者，一般需将其术前血压控制在/mmHg之内。对于合并高脂血症的患者，需注意预防其围手术期深静脉血栓的形成。对于合并心功能不全的患者，需首先将其血压控制在/mmHg之内，再使用相应的药物改善心功能。其中，β受体阻断剂可以改善心功能不全患者的预后已得到医学界的公认[4]，血管紧张素转换酶抑制剂在治疗合并有高血压病和2型糖尿病的心功能不全患者时疗效显著，也可作为治疗的首选药物[5]。对于严重的心功能不全的患者，还需请麻醉医师进行术前评估，如确实不符合适应证要求，则不能进行手术治疗。

3.合并消化系统疾病：患者入院后需常规行肝胆超声检查。对于部分合并有严重脂肪肝的患者，笔者建议术前通过饮食调整使其体重得到初步控制，以此在一定程度上缓解脂肪肝。超声检查提示合并有胆囊结石的患者，术中一般将胆囊一并切除。患者入院后可常规行胃镜检查，因为行LRYGB的患者术后旷置的胃肠残端无法进行常规的检查和治疗，因此，若术前胃镜提示患者有明显的癌前病变表现，如重度慢性胃/十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、中/重度不典型增生、肠上皮化生等情况，则建议将残胃一并切除。当然，是否可常规行残胃切除还需长期大量的临床试验来验证。

4.合并呼吸系统疾病：很多肥胖症患者合并有睡眠呼吸暂停综合征和不同程度的肺通气功能障碍，这也是许多肥胖症患者决定接受手术治疗的原因之一。对于此类患者，术前首先需要戒烟1个月以上；其次，注意防寒保暖，防止上呼吸道感染；最后，入院后常规给予吸氧和雾化吸入治疗。除此之外，鼓励患者每天进行吹气球、散步、爬楼梯等功能锻炼，指导患者进行腹式呼吸。肥胖症患者肺功能障碍一般以通气功能障碍为主，术前需多次检查血气，以PaCO2在50mmHg之内为佳，术中术后建议予呼气末正压通气维持通气功能。

5.合并2型糖尿病：对于合并有2型糖尿病的肥胖症患者，建议常规至内分泌科进行术前评估；1型糖尿病和胰岛β细胞功能衰竭的2型糖尿病患者不能行LRYGB治疗。有证据表明，将术前糖化血红蛋白控制在7%~8%，可降低术后微血管或大血管并发症的发生风险[6]。因此，对于血糖控制不佳的患者，笔者建议先至内分泌科正规调理一段时间后再行手术治疗。此外，对于2型糖尿病引起的视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病足等，也需在术前请相应专科进行对症治疗。

（三）手术方法

一般分为5个步骤进行：（1）肝脏悬吊和His角分离：通常将用乳胶管保护的荷包线穿过肝脏和腹壁并将之固定在体外，以将肝脏牵拉悬吊；用电凝钩切开胃小弯侧的肝胃韧带，进入胃后壁并游离至His角。（2）切胃并建立胃小囊：在胃小弯侧第二支动脉上方以合适钉高的切割吻合器切割胃体，最终形成容积为15~30ml的胃小囊。（3）胃肠吻合：将Treitz韧带以远~cm处的小肠上提后与胃小囊用切割吻合器行端侧吻合，吻合口直径约2cm，倒刺线关闭吻合口残端。（4）肠肠吻合：在胃肠吻合口附近离断小肠，将吻合口以远cm处的小肠和近段小肠断端用切割吻合器行侧侧吻合，倒刺线关闭吻合口残端。（5）关闭系膜裂孔：关闭小肠系膜裂孔和Peterson裂孔，放置腹腔引流管。

（四）术后处理

术后处理包括以下几个方面：（1）术后密切观察引流管和胃管内引流液的色和量，一般术后出血发生在术后24小时内，若发现存在活动性出血，且出血量较大时，需2次腔镜下止血。（2）术后需预防深静脉血栓的形成，肥胖症患者的血液粘稠度一般较高，术后发生静脉血栓的风险较大，因此，建议术后常规给患者行间歇序贯气压泵治疗，同时督促患者早期下床活动；对于存在深静脉血栓高危因素的患者，可预防性使用低分子肝素抗凝。（3）术后当天可拔除导尿管，第2天可拔除胃管和引流管，同时给予少量饮水，第3天可进食清流质，如无异常，可予出院；术后第2周可进食流质，第3周可进食软食，同时注意蛋白质和微量元素的补充。若患者出现严重的恶心呕吐症状，可口服营养液或予静脉营养支持治疗。

（五）随访内容

术后第1、3、6个月和1年对患者进行定期规范的随访，此后每年随访1次，随访观察患者BMI、空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）、糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c）、甘油三酯（triglyceride，TG）、血压、术后营养状况和并发症的发生情况。此外，对患者术后的生活习惯进行监督，通过与患者进行多种形式的沟通和交流，促使患者树立减肥的信心，改变不良的生活和饮食习惯。

三、统计学分析

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。患者年龄、手术时间、术中出血量、术后住院时间、BMI、FPG、HbA1c、收缩压（systolicbloodpressure，SBP）值以x±s表示，手术前后临床指标的比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

所有患者均成功完成LRYGB治疗。平均手术时间（±45）min，平均术中出血量（30±16）ml，术后平均住院时间（5±3）d。LRYGB后随访至少12个月。

一、减肥疗效

患者手术前后的BMI详见表1。由表1可见LRYGB后患者的BMI在术后1个月内即出现了明显下降（P＜0.05），随后体重下降速度变缓，并在术后半年进入平台期，之后又继续下降。截至术后第12个月，无患者出现体重过低。

二、降糖疗效

52例合并有2型糖尿病的患者手术前后的血糖指标详见表1。由表1可见LRYGB后大多数患者的2型糖尿病得到了缓解，FPG、HbA1c水平在术后1个月内即出现了明显下降（P＜0.05），截至术后第12个月，FPG、HbA1c水平基本维持在正常范围内。

三、其他合并症缓解情况

40例患者手术前后的收缩压（systolicbloodpressure，SBP）和TG值详见表1。由表1可见40例合并有高血压病的肥胖症患者的SBP在术后1个月内即出现了明显下降（P＜0.05），之后也呈持续缓慢下降状态；截至术后第12个月，仅有2例患者的舒张压稍高，药物由术前的3联用药转为单一用药外，其余患者均无需口服降压药；58例合并有高脂血症的肥胖症患者的TG值在术后1个月内即出现明显下降（P＜0.05），之后继续下降至正常范围。除此之外，84例合并有睡眠呼吸暂停综合征的肥胖症患者术后的睡眠呼吸暂停症状均得到明显缓解，复查多导睡眠图提示阻塞性呼吸功能障碍的严重程度明显降低。

四、术后并发症发生情况

所有患者术后均无腹腔出血、消化道漏、吻合口狭窄、吻合口溃疡、肠梗阻等严重并发症的发生，无死亡病例。其中，38例患者有进食后呕吐的症状，绝大多数通过饮食调整后得以缓解，只有1例术后呕吐较为严重，予肠外营养支持后缓解。42例患者术后3个月内脱发现象较为严重，予增加营养后脱发症状明显改善。部分患者存在腹泻，予饮食调整和药物治疗后得到缓解。

讨论

一、减肥手术在国内的发展历程

我国减肥和代谢外科起步较晚，最早由郑成竹教授将当时国际上较为流行的可调节胃束带术应用于临床[7]，随后袖状胃切除术、胃旁路术等一系列术式被逐步开展使用，并取得了良好的临床效果和社会效益。近年来，国内在此领域发展迅速，手术例数迅速增加，已形成数家规范化的减肥和代谢外科中心。医院自年开始开展LRYGB治疗肥胖症和相关代谢性疾病至年底，已为例患者实施了该手术。

二、多学科诊疗模式的价值

笔者所在团队在为例患者成功实施LRYGB的基础上，总结了以下手术经验，以为同道提供借鉴。

（一）多学科诊疗模式使临床路径模式化

代谢手术的围手术期管理是一个繁冗而复杂的工作。术前需对患者进行检查和健康宣教，术后需进行定期随访和复查，而这一系列繁琐的工作极易出现遗漏或条理不清，因此，制定规范化、流程化的多学科诊疗模式对于患者完善和细致的管理至关重要。因此，笔者所在中心制订了1套专门针对肥胖和代谢病的诊疗流程，该流程规范了患者从入院至出院后随访这一系列环节所需要做的工作。医务人员按照这一规定的临床路径进行操作，就可以大大提高工作效率，减少工作疏漏。

（二）多学科诊疗模式有助于医务人员把握手术适应证和禁忌证

根据多学科诊疗模式的规定，所有患者在手术前均需入住内分泌科进行相关检查，据此评估是否适合手术治疗。笔者所在中心参考的是《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（）》中关于适应证和禁忌证的相关规定[3]。在规定的基础之上，同时结合多学科专家的指导意见，就能使肥胖和代谢病外科医师全方位多角度地把握患者的适应证和禁忌证。

（三）多学科诊疗模式能保障手术的安全开展

减肥手术因其治疗对象的特殊性，故对手术的安全性要求很高，因此就要求相关医护人员在围手术期不放弃任何一个环节，严密把关。术前，需根据患者的自身情况邀请相关的专科医师联合会诊以解决患者本身的基础疾病；同时，请麻醉科医师对患者的麻醉风险进行评估，若麻醉风险过大，则不建议手术。术中，需对胃肠吻合口的严密程度进行严格检查，并在反复确认残端和切缘无明确出血后才结束手术。术后，若患者合并有严重的心肺功能障碍，则常规送至重症监护病房进行复苏，待病情稳定后再转回普通病房进行治疗；在此期间，需严密观察引流液的情况，若发现活动性出血，则及时进行2次手术止血。

（四）多学科诊疗模式便于对患者进行饮食指导和术后随访

对于接受减肥手术的患者而言，手术仅占据了减肥治疗的一部分，术后的饮食控制和定期的随访也同样关键。若患者的依从性差，则术后易出现各种各样的问题。按照笔者所在中心目前的诊疗模式，营养科医师会在术后给患者制定个体化的饮食方案，同时交代患者补充必要的微量元素、维生素和蛋白质粉；此外，相关医护人员会在术后1个月、3个月、6个月和12个月及以后每年对患者进行一次随访，在随访过程中进一步指导患者的饮食和生活习惯，并及时解决出现的各种问题。通过以上措施，患者与医护人员之间的联系更加紧密，不仅提高了手术疗效，还起到了预防和及时治疗术后并发症的作用，可谓一举两得。

总结

总之，肥胖和代谢病外科是一个多学科渗透的综合学科，其发展需要各科室的通力合作。只有真正把多学科诊疗模式认真贯彻到临床实践中去，该学科才能发展得更加科学、规范和高效。相信将来会有越来越多的肥胖症患者能从代谢手术中获益。

参考文献（略）

编辑：姜舒文赵蕾