医院消化内科陈玉龙
医院消化内科兰玲
病例简介
病史
患者女性，59岁，教师。因“间断性上腹部不适、饱胀、疼痛10余年”就诊。患者10余年前不明原因出现上腹不适，医院按“胃病”予雷尼替丁及多潘立酮治疗2个月，病情好转，但每遇饮食不周或过度劳累，腹胀、腹痛会再次出现。因担心胃癌于5年前行胃镜检查，报告为“慢性浅表性胃炎”，幽门螺杆菌阳性，予“胃药”及阿莫西林、甲硝唑、胃黏膜保护剂治疗2周后症状好转，之后定期复查胃镜。
1年内先后3次行胃镜分别诊断为“慢性红斑性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、“慢性萎缩性胃炎”，幽门螺杆菌均为阳性；B超、CT、肝功能、消化道造影等检查均正常，重复前述治疗效果不佳。
10年间共检查胃镜12次，均报告为各种慢性胃炎，其中2次有肠上皮化生。
14C检测9次结果为~（对照值＜），曾用雷贝拉唑、埃索美拉唑、克拉霉素、枸橼酸铋钾/替硝唑/克拉霉素、莫沙必利等治疗，14C检测结果为，改用呋喃唑酮后降为78。但患者仍有早饱、餐后腹胀并出现失眠、烦躁、焦虑、情绪不稳定，不愿与人交往，腰背及颈部疼痛。焦虑自评量表（SAS）得分71分；抑郁自评量表（SDS）得分55分。
诊治经过
诊断为慢性胃炎伴焦虑抑郁状态。停用其他药物，予氟哌噻吨美利曲辛1片，每日2次，阿普唑仑0.4mg，每晚1次，7日后好转，半月后睡眠、焦虑、抑郁情绪改善，20日后腹胀、早饱症状明显减轻，服药1个半月后颈腰背部疼痛消失，半年后，上述所有症状消失，但胃镜检查仍为慢性红斑性胃炎。经解释和认知治疗，患者已不担心胃癌，能从事家务，全身状况良好。
讨论
目前在我国经胃镜检查的患者不少都被诊断为慢性胃炎，一些有一定性格特征的患者，往往因担心幽门螺杆菌、萎缩性胃炎导至癌变而出现轻重不等的心理障碍并表现出相应的躯体和心理症状，而这些症状往往被忽略，医生只看到胃部症状，看不到背后的心理障碍，常导致过度检查，花费很大；且单纯的抗幽门螺杆菌治疗并不能改善临床症状。因此，医生应注意在“难治性慢性胃炎”患者背后隐藏的焦虑、抑郁及躯体形式障碍，给予其抗焦虑、抗抑郁治疗往往会出现戏剧性的疗效。
慢性胃炎的诊断
哪些人群更易患慢性胃炎？
从事竞争性强、精神压力大职业的人群（例如汽车司机、急诊科医生、推销员等），其慢性胃炎的发病率明显高于普通人群。慢性胃炎如何“确诊”？
慢性胃炎的诊断主要依赖胃镜检查和胃黏膜病理活检及幽门螺杆菌检查，若怀疑A型胃炎则查血中的抗壁细胞抗体。经胃镜检查的患者中有不少都被诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、糜烂性或红斑性胃炎等，而病理活检也很少有“正常胃黏膜”的报告，还有相当一部分患者的幽门螺杆菌检测结果为阳性。
慢性胃炎是否被过度诊断？
一旦被胃镜诊断为慢性胃炎，患者就开始了漫长的治疗过程，可能应用各种胃黏膜保护剂、促动力剂、制酸剂、质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌制剂等。一部分患者症状缓解，但相当一部分患者症状时好时坏，多次复查胃镜仍旧是各种类型的慢性胃炎，似乎任何治疗都永远无法改变这一结局。人们不禁要怀疑，胃镜下慢性胃炎竟然有如此高的诊断率，慢性胃炎这一诊断和各种治疗是否真的正确呢？
其实，胃镜下胃炎的诊断存在一定局限性。①胃镜诊断慢性胃炎时以肉眼观察为据，因此在某种意义上讲，诊断结果是依赖于检查者的主观经验判断的，因此可能得出各不相同的结论；②慢性浅表性或慢性萎缩性胃炎诊断并不能反映当时胃部病变的全貌，因为胃炎病灶是散在分布的，有些部位是萎缩性病理改变，而另一部位可能是浅表性病理改变，镜下取活检是局部的，只能代表局部的病理情况；③胃镜复查结果并不能反映慢性胃炎的治疗效果，因为第1次胃镜检查的活检部位在第2次复查时很难确定，定位不准确，复查的结果也就不能反映治疗的效果，因此，通过胃镜复查判断慢性胃炎的治疗效果并不太科学，但其给某些患者带来的却是心理创伤。
慢性胃炎的治疗
大多数慢性胃炎无须治疗？
胃黏膜损伤和修复处于动态平衡之中胃黏膜每日接触食物，各种食物和食物中所含细菌及其他理化因素的刺激均可对胃黏膜造成一定程度的损伤，为了抵消和修复这种损害，胃黏膜需要不断更新其黏膜层的上皮细胞。在这种损伤和修复的动态平衡中，有些部位在胃镜检查及病理活检时发现有轻度炎症及微小的糜烂，多数胃镜医生为避免漏诊，都报告为慢性胃炎。其实这种情况属于黏膜更新的正常范围，无须特殊治疗，尤其不必行药物治疗。
慢性胃炎可能自愈对于无临床症状，而胃镜所描述的单纯性胃炎，一般可不作为治疗的依据。对于轻度上腹部不适的患者，也多可自行缓解。事实上，单纯浅表性胃炎无须药物治疗，经数月或数年，病变可完全恢复。
慢性胃炎治疗的意义有限慢性胃炎的发病机制尚不明了，因此难以设计出根治性治疗方案；且没有证据表明，治疗能防治慢性胃炎的结局，例如胃萎缩、恶性贫血、胃癌等。
有些时候却不得不治疗？
发生浅表性胃炎时，一般胃酸分泌正常或降低，有时升高；萎缩性胃炎病变局限时，胃酸可正常或稍低；胃萎缩时壁细胞几乎全部消失，为无酸分泌，胃液分泌量也极少。抑酸剂可干扰酸分泌的生理学，而酸分泌又调节着其他消化液、消化道激素以及某些细胞因子的分泌，可能带来我们还不知道的不良后果。然而，在临床工作中，有时我们不得不用抑酸剂来帮助缓解患者的症状，不少患者因对抑酸剂产生依赖而被迫长期使用此类药物，而医生对长期使用抑酸剂的不良反应却很少考虑。
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